Нефруретерэктомия с резекцией мочевого пузыря

Нефруретерэктомия с резекцией мочевого пузыря – оперативное пособие, выполняемое при папиллярных новообразованиях верхних мочевых путей.

Пациент 57 лет, госпитализирован в урологическую клинику с входящим диагнозом: рак мочевого пузыря pT1NoMo, комбинированное лечение в 2000 году. Рецидив, комплексное лечение в 2001 году. Рецидив.

Из анамнеза: в возрасте 19 лет впервые после физической нагрузки возникла тотальная безболевая макрогематурия с небольшими сгустками, прошедшая в течение суток. При обследовании убедительных данных за урологическую патологию не выявлено. Наблюдался урологом по месту жительства, не чаше 1 раза в год возникали эпизоды макрогематурии, проходящие самостоятельно. С 1999 года эпизоды макрогематурии участились. При обследовании по данным УЗИ выявлена опухоль мочевого пузыря. В 2000 году выполнена трансруретральная резекция стенки мочевого пузыря с опухолью, однократная инстилляция в мочевой пузырь митомицина С. В 2001 году диагностирован рецидив, множественные образования мочевого пузыря. Выполнена повторная трансуретральная резекция стенок мочевого пузыря с опухолями. В послеоперационном периоде начата иммунотерапия БЦЖ, прекращенная после третьей инстилляции в связи с выраженной дизурией. До 2006 года осуществлялись ежегодные уретроцистоскопии, данных за рецидив опухоли не получено. При УЗИ в 2015 году заподозрен рецидив опухоли.

На момент поступления клинические проявления заболевания, изменения в анализах мочи отсутствовали.

По данным УЗИ: почки без патологических изменений, синус правой почки разделен на 2 половины столбом паренхимы толщиной до 1,0 см. Создавалось ощущение о наличии в проекции устья правого мочеточника экзофитного образования 0,75 х 1,5 см.

Выполнена трансуретральная резекция стенок мочевого пузыря с опухолью. Интраоперационно: область типичного расположения устья правого мочеточника «выпячивает» в просвет мочевого пузыря, визуализируются 2 щелевидных устья, расположенное выше и латеральнее, ритмично открывается, выбрасывая визуально неизмененную мочу. При надавливании на устье, расположенное ниже и медиальнее, визуализируются вегетации, исходящие из интрамурального отдела мочеточника. Латеральнее от устьев правых мочеточника и на правой боковой стенке мочевого пузыря визуализируются единичные нежные вегетации. Выполнить уретероскопию справа не удалось. Выполнена щипковая биопсия вегетаций мочеточника.

Гистологическое заключение: инфильтративная уротелиальная карцинома  мочевого пузыря с инвазией собственной пластинки. Фокусы дисплазии слизистой мочеточника.

Учитывая неоднозначность картины, для уточнения диагноза выполнена МСКТ: патологии верхних мочевых путей не выявлено, подтверждено полное удвоение верхних мочевых путей справа, отмечена неровность нижней стенки мочевого пузыря.

Произведена повторная уретроцистоскопия, уретероскопия справа, биопсия правого мочеточника. Во время операции выявлено папиллярное образование, распространяющееся на интамуральные отделы обоих мочеточников. Гистологическое заключение: папиллярная уротелиальная карцинома.

Выполнена нефруретерэктомия справа с резекцией стенке мочевого пузыря.

При разрезе макропрепарата визуально неизмененные мочеточники прослеживаются до юкставезикального отдела, далее их просвет четко не определяется из-за белесого образования размером 2,5 х 1,5 см.

Гистологически диагноз подтвержден. Послеоперационный период без особенностей, пациент выписан из стационара.

Ретроспективно анализируя данное клиническое наблюдение, можно сделать вывод, что компьютерная томография не всегда позволяет заподозрить папиллярное новообразование верхних мочевых путей, даже при достаточно крупных его размерах. Наиболее информативными остаются эндоскопические методы диагностики.